MCS, CFS Reha Leitlinien

[Victor]

LEITLINIEN ZUR REHABILITATIONSBEDÜRFTIGKEIT BEI PSYCHISCHEN STÖRUNGEN

- für den Beratungsärztlichen Dienst der Deutschen Rentenversicherung Bund

Berlin, 16. März 2005 (2. Fassung)/1.10.2005



(Auszug)



6 Beschwerdebilder, die mit psychischen Symptomen einhergehen können

6.1 Chronic Fatigue-Syndrom, Umweltbezogene Körperbeschwerden

Die unter den Begriffen Chronic Fatigue-Syndrom (CFS) bzw. Umweltbezogene

Körperbeschwerden wie z. B. Multiple Chemical Sensitivity-Syndrom (MCS), Idiopathic

Environmental Intolerances (IEI) oder Sick Building Syndrom (SBS)

zusammengefassten Beschwerdebilder haben wegen der problematischen

Vermengung von symptomatischer Ebene, Syndrom-Ebene und nosologischer Zuordnung

bislang keinen Eingang in die international gängigen Klassifikationssysteme

gefunden. Auch die ICD-10 geht bei CFS bzw. MCS/IEI/SBS wegen der fehlenden

wissenschaftlichen Evidenz nicht von eigenständigen Krankheitsentitäten aus, zumal

toxikologisch und immunologisch keine die Symptomatik erklärenden Befunde

vorliegen.

Beim Chronic Fatigue-Syndrom, dessen klinisches Bild sich in vielen Bereichen mit

dem der Multiple Chemical Sensitivity überschneidet, wird in der Fachliteratur auf die

Ähnlichkeit mit dem unter Neurasthenie operationalisierten Krankheitsbild (F48.0)

verwiesen (siehe Kapitel 5.1.7). Für das Chronic Fatigue-Syndrom wurden Kriterien

entwickelt, die zur Diagnosestellung herangezogen werden können:

1. Klinisch gesicherte, unerklärbare, persistierende oder rezidivierende

Erschöpfung, welche

• neu oder zeitlich bestimmbar eingetreten ist,

• nicht Folge einer anhaltenden Überlastung ist,

• sich nicht wesentlich durch Ruhe bessert und

• zu einer deutlichen Reduktion des früheren Niveaus der Aktivitäten

in Ausbildung/Beruf sowie im sozialen oder persönlichen

Bereich führt;

Rehabilitationsbedürftigkeit – Psychische Störungen

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2. Vorhandensein von vier oder mehr der folgenden Symptome, die alle für

mindestens sechs aufeinanderfolgende Monate persistierend oder

rezidivierend nebeneinander bestanden haben müssen und der Erschöpfung

nicht vorausgegangen sein dürfen:

• selbstberichtete Einschränkungen des Kurzzeitgedächtnisses

oder der Konzentration, die schwer genug sind, eine deutliche

Reduktion des früheren Aktivitätsniveaus in Ausbildung/Beruf

sowie im sozialen oder persönlichen Bereich zu verursachen

• Halsschmerzen

• druckempfindliche Hals- und Achsellymphknoten

• Muskelschmerzen

• Kopfschmerzen

• Schmerzen mehrerer Gelenke ohne Schwellung und Rötung

• Kopfschmerzen eines neuen Typs, Musters oder Schweregrades

• keine Erholung im Schlaf

• Zustandsverschlechterung für mehr als 24 Stunden nach Anstrengungen.

Jede aktive medizinische Störung, die eine chronische Erschöpfung erklären könnte

wie z. B. Hypothyreose, Schlafapnoe, Narkolepsie, Medikamentennebenwirkungen,

fortgeschrittene HIV-Infektion, Malignom, nicht ausgeheilte Hepatitis muss ausgeschlossen

sein. Gleiches gilt für jede frühere oder aktuelle Diagnose einer

Depression mit psychotischen oder melancholischen Anteilen, Zyklothymie, Schizophrenie

und anderen paranoiden Störungen, Demenz, Essstörungen, Alkohol- oder

Drogenmissbrauch in den letzten beiden Jahren vor Beginn der chronischen

Erschöpfung und zu jedem Zeitpunkt danach sowie Adipositas per magna mit einem

BMI von 45 und mehr.

In der wissenschaftlich anerkannten Fachliteratur herrscht Einigkeit darüber, dass

sowohl CFS- als auch MCS-/IEI-/SBS-Betroffene überdurchschnittlich häufig

psychische Beeinträchtigungen wie Ängstlichkeit, Depressivität und diffuse,

unterschiedlich ausgeprägte Körpersensationen aufweisen. Eine psychische

Ätiologie sowohl bei CFS als auch bei MCS/IEI/SBS erscheint in vielen Fällen wahrscheinlich.

Zumindest lassen die bisherigen klinischen Erfahrungen in universitären

Fachambulanzen und stationären Fachabteilungen eine hohe psychische Komorbidität

bei dieser Patientengruppe als gesichert erscheinen.

Verschiedene Autoren stellen zudem fest, dass unter MCS/IEI klinische

Fehldiagnosen subsumiert werden, das heißt, dass bei einem Teil der Betroffenen

Frühformen psychischer Erkrankungen vorliegen. Insofern sind primär Erkrankungen

wie Angststörungen (F40-41), affektive Störungen (F32-34) und wahnhafte

Störungen (F20-25) differenzialdiagnostisch zu erwägen.

Als kulturgebundenes Erklärungsmodell wird weiterhin ein ”belief system” diskutiert,

mit dessen Hilfe unspezifische Körperbeschwerden individuell interpretiert werden

und das von Medien, Heilpraktikern, Ärzten und verschiedenen Institutionen etabliert

und unterstützt wird.

Rehabilitationsbedürftigkeit – Psychische Störungen

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Von einer neuronalen Chemie-Hypothese ausgehend, werden bei den

umweltbezogenen Körperstörungen u. a. eine biologische Konditionierung bei der

Exposition gegenüber Gerüchen und Atemwegsirritantien sowie immunologischallergische

Mechanismen diskutiert. Die zugrunde liegende Überempfindlichkeit

könnte durch verschiedene Ursachen wie z. B. psychosozialen Stress hervorgerufen

werden. Allerdings lässt sich die häufig eintretende Chronifizierung und

Generalisierung nicht mit einem ausschließlich toxikologisch-allergologischen Ansatz

erklären.

Klinische, umweltmedizinische und laborchemische Untersuchungen erbringen in der

Regel auch keinen Nachweis einer Exposition, eines Kausalzusammenhangs

zwischen Exposition und Ausmaß der Beschwerden und/oder von organisch

begründbaren Erkrankungen, die die Beschwerden ausreichend erklären könnten. In

dieser Hinsicht und auch anhand des Bedürfnisses des Patienten, sich zur Abklärung

der Beschwerden wiederholt an Ärzte, Umweltambulanzen oder andere Behandler zu

wenden, bestehen Ähnlichkeiten zu den somatoformen Störungen (F45).

Psychopathologische Merkmale

Konzentrations- und Gedächtnisstörungen werden oft geklagt, die Stimmung kann

herabgesetzt sein. Die psychischen oder neuropsychologischen Symptome werden

von den Betroffenen trotz ausgeprägten Krankheitsgefühls jedoch nicht als eigenständige

psychische Problematik, sondern als Folge einer vermuteten neurotoxischen

oder anderen organischen Veränderung durch Umweltexposition

angesehen. Das Denken kann auf die organische Ursachenattribution eingeengt

sein. Ängste sind nicht selten.

Auswirkungen auf Aktivitäten und Teilhabe

Durch die Ängste hinsichtlich des weiteren Beschwerdeverlaufs und das daraus

resultierende Vermeidungsverhalten bis hin zum sozialen Rückzug kann die Teilhabe

am Berufs- und familiären Leben z. T. erheblich beeinträchtigt sein.

Prognose und Verlauf

Die Prognoseabschätzung darüber, ob eventuell bestehende Leistungseinbußen der

Versicherten als irreversibel bzw. chronisch anzusehen sind, kann nur im Einzelfall

und nicht allein auf der Grundlage einer umstrittenen diagnostischen Kategorie vorgenommen

werden.

Behandlungsmöglichkeiten

Eine gelegentliche kurzfristige Vermeidung der vermeintlich schädigenden Umwelteinflüsse

im Sinne der Angstminderung und Beziehungsstabilisierung kann im Einzelfall

sinnvoll sein. Die Forderung nach einer grundsätzlichen Vermeidung von

(hypothetischen) Trigger-Substanzen im Berufsleben (Nocebo) als mögliche neurotoxische

Einwirkung ist wissenschaftlich jedoch nicht begründbar. Die sogenannte

„Ausleitung“ von Quecksilber, das Vermeiden von Nahrungsmitteln und chemischen

Stoffen, der Umbau des Hauses oder ein Umzug sind mit erheblichen psychischen,

sozialen und finanziellen Folgen verbunden, bei nicht nachgewiesener Wirksamkeit

dieser Maßnahmen.

Mittel- und langfristig ist dem Patienten eine Re-Exposition i. S. einer behavioralen

Therapie zur Auseinandersetzung mit den scheinbar schädigenden Agenzien

(stufenweise Desensibilisierung bzw. Expositionstherapie) zu raten. Bei entsprechenRehabilitationsbedürftigkeit

– Psychische Störungen

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dem Schweregrad ist ein stationärer Psychotherapieversuch indiziert. Allerdings

stößt dessen Realisierung wegen des Umweltvermeidungsverhaltens und

mangelnder Akzeptanz durch die Betroffenen häufig auf Probleme.

Sozialmedizinische Bewertung

Aufgrund der Chronizität und der Ausprägung der psychosozialen Beeinträchtigungen

kann Rehabilitationsbedürftigkeit abgeleitet werden. Hinsichtlich der medizinischen

Rehabilitation in psychosomatisch/psychotherapeutischen Facheinrichtungen

ist anzumerken, dass die differenzielle Zuweisung von Versicherten zu

diesen Leistungen auf der Grundlage eines ganzheitlichen Krankheitsverständnisses

erfolgt und die hier angebotene Behandlung dem gegenwärtig anerkannten Wissensstand

entspricht. Unter verhaltensanalytischen Aspekten kommt insbesondere

der Überwindung von Verstärkungs- und Vermeidungsreaktionen eine Bedeutung zu,

wenn die Patienten lernen sollen, soziale Fertigkeiten zu trainieren und die Änderung

kognitiver Erwartungen und dysfunktionaler ”belief systems” einzuüben.

Dennoch wird sich bei einem Teil der Betroffenen auch nach Ausschöpfung aller

rehabilitativen Bemühungen eine Berentung wegen verminderter Erwerbsfähigkeit

nicht vermeiden lassen. Dies kann aus sozialmedizinischer Sicht allerdings nur auf

der Grundlage einer umfassenden Gesamtbeurteilung der qualitativen und

quantitativen Leistungsfähigkeit erfolgen, in die die verschiedenen Gesichtspunkte

einschließlich der tatsächlich ermittelbaren Fähigkeitsstörungen Eingang finden

müssen.



…



6.3 Fibromyalgie

Bei der Fibromyalgie (M79.0) handelt es sich um eine Erkrankung, die durch über

mindestens drei Monate andauernde Schmerzempfindungen an Muskeln und

Sehnen in mindestens drei Körperregionen und Druckschmerzen an mindestens elf

von 18 Punkten (sog. tender points) gekennzeichnet ist. Unspezifische Symptome

wie Müdigkeit, Schlafstörungen und depressive Verstimmungen können hinzutreten.

Überwiegend sind Frauen mittleren Alters betroffen. Die Ursache der Störung ist

unklar, klinische und paraklinische Kriterien für das Vorliegen einer rheumatischen

oder sonstigen organischen Erkrankung sind in der Regel nicht vorhanden. Bei der

sekundären Fibromyalgie finden sich in der Anamnese ein akutes Schmerzereignis

Rehabilitationsbedürftigkeit – Psychische Störungen

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(z. B. Trauma, Bandscheibenvorfall) oder eine andere, mit Schmerzen verbundene

Erkrankung (z. B. rheumatoide Arthritis) als Auslöser der Störung. Diskutiert wird in

allen Fällen eine zentralnervöse Schmerzverarbeitungsstörung auf neurobiologischer

und lerntheoretischer Basis; die Unterscheidung von einer somatoformen Schmerzstörung

ist häufig nicht möglich. Differenzialdiagnostisch müssen sowohl organische

Erkrankungen als auch psychische Störungen mit Schmerzsymptomatik gegenüber

der Fibromyalgie abgegrenzt werden.

Psychopathologische Merkmale

Die ausgeprägten Schmerzempfindungen prägen das Krankheitsbild, darüber hinaus

können Schlafstörungen mit Tagesmüdigkeit und rascher Erschöpfbarkeit,

Stressintoleranz, Konzentrations- und Gedächtnisstörungen, Rückzugs- und

Schonungsverhalten sowie Ängstlichkeit und depressive Symptome hinzutreten.

Häufig werden vielfältige körperliche Beschwerden wie Kopfschmerzen,

Verdauungsstörungen, Herzrasen, Kälteempfindlichkeit und orthostatische Beschwerden

geklagt.

Auswirkungen auf Aktivitäten und Teilhabe

Die Beeinträchtigung der persönlichen Aktivitäten Fibromyalgie-Betroffener und der

Teilhabe am sozialen Leben in den verschiedenen Bereichen kann erheblich sein.

Sie ist einerseits von der Intensität der Schmerzen und der akzessorischen

Symptome abhängig, andererseits sind der Grad der Chronifizierung der

Beschwerden sowie die Einstellung der Betroffenen und ihres Umfeldes zu der Erkrankung

von Bedeutung. Nicht selten resultieren aus der Symptomatik in

Verbindung mit inadäquater, weil oft rein organmedizinisch ausgerichteter

Behandlung und sekundärem Krankheitsgewinn zunehmende persönliche und

soziale Einschränkungen bis hin zu Aufgabe der Erwerbstätigkeit, sozialer Isolation

und Teilnahmslosigkeit oder auch weitgehender Hilfsbedürftigkeit bei

Alltagsverrichtungen.

Prognose und Verlauf

Die Prognose der Fibromyalgie ist bezüglich einer Heilung eher ungünstig. Oft vergehen

mehrere Jahre, bis die Erkrankung in ihrer Komplexität erkannt und einer

multimodalen Behandlung zugeführt wird. Letzteres scheitert jedoch nicht selten an

einem einseitigen Krankheitsverständnis sowohl der Betroffenen als auch vieler

Behandler, welches psychosomatische Wechselwirkungen nicht berücksichtigt. Eine

Chronifizierung der Schmerzsymptomatik ist häufig die Folge, umso wichtiger sind

frühzeitig einsetzende differenzierte Therapiestrategien. Sekundär kann es zur

Entwicklung manifester psychischer Störungen (Depressionen, Angststörungen,

Abhängigkeitserkrankungen), seltener auch körperlicher Beeinträchtigungen

(Inaktivitätsatrophie) kommen. Prognostisch ungünstig wirkt sich eine

Rentenproblematik bei den Betroffenen aus.

Behandlungsmöglichkeiten

Der erste Schritt in der Fibromyalgie-Behandlung ist die Akzeptanz der Realität der

Schmerzempfindung auch ohne Nachweis eines organischen Korrelates. Durch

diese therapeutisch zu vermittelnde Einstellung tritt oft bereits eine Entlastung der

Betroffenen ein, die teilweise unter erheblichem Rechtfertigungsdruck stehen. Die

eigentliche Behandlung umfasst physikalische Maßnahmen einschließlich des Erlernens

einer Ausdauersportart, differenzierte medikamentöse Strategien unter Beachtung

des Risikos einer Abhängigkeitsentwicklung sowie psychologisch-psychotheraRehabilitationsbedürftigkeit

– Psychische Störungen

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peutische Verfahren unter Einschluss entspannender, körpertherapeutischer und

verhaltenstherapeutischer Aspekte. Die Behandlung kann ambulant oder stationär

erfolgen. Kontraindiziert sind längere Schonung, langdauernde und hochdosierte

Analgetikatherapie ohne Einbettung in ein umfassendes Behandlungskonzept und

ein operatives Vorgehen ohne Vorliegen einer konkreten Indikation.

Sozialmedizinische Bewertung

Insbesondere die Chronifizierungstendenz bei der Fibromyalgie stellt ein erhebliches

sozialmedizinisches Problem dar. Je nach Ausprägung und Dauer der Störung

kommt es zu wiederholten und längeren Arbeitsunfähigkeitszeiten. Eine frühzeitige

ambulante oder stationäre Behandlung nach einem multimodalen Konzept wäre

wünschenswert, scheitert aber nicht selten an der verzögerten Einordnung der

Symptomatik und einem einseitig organmedizinisch ausgerichteten Krankheitsverständnis.

Bei bereits eingetretener Chronifizierung der Beschwerden mit erheblichen

Beeinträchtigungen persönlicher und sozialer Aktivitäten einschließlich der

Berufsausübung ist von einer erheblichen Gefährdung der Erwerbsfähigkeit der

Betroffenen auszugehen. In diesen Fällen liegt Rehabilitationsbedürftigkeit vor.

Von Bedeutung ist, dass die Einschränkungen schmerzbedingt zustande kommen,

eine überdauernde Funktionsbehinderung auf der körperlichen Ebene liegt in der

Regel nicht vor. Rehabilitationsfähigkeit und Rehabilitationsprognose werden

maßgeblich von Ausprägung und Dauer des Beschwerdebildes, von psychischer und

organischer Komorbidität sowie von der Compliance der Betroffenen bezüglich eines

multimodalen, psychosomatische Aspekte berücksichtigenden Rehabilitationskonzeptes

bestimmt. Es sollte die Auswahl einer Rehabilitationseinrichtung erfolgen,

die über ein breites Spektrum physikalischer, medikamentöser und psychotherapeutischer

Behandlungsmethoden verfügt. Ziel der Rehabilitation ist die Vermittlung

eines mehrdimensionalen Krankheitsverständnisses und von Strategien im Umgang

mit dem Schmerz, denn völlige Schmerzfreiheit ist meist nicht erreichbar. Es wird

sich aber auch nach der Durchführung einer Rehabilitationsbehandlung eine

vorzeitige Berentung aufgrund eines anhaltenden Beschwerdebildes und anhaltender

Leistungseinschränkungen nicht immer vermeiden lassen. Entgegen der Annahme

vieler Betroffener führt eine vorzeitige Berentung allerdings nicht zu einem

Nachlassen der Schmerzsymptomatik, sondern eher zu einer Schmerzverstärkung

als Folge zunehmender Inaktivität.



Autoren der ersten Fassung der Leitlinie:

Dr. Heide Grigo, Christiane Härdel, Dr. Hanno Irle, Dr. Christiane Korsukéwitz, Dr. Renate

Rosenberger, Dr. Ada Scheuchenstein-Bokorov, Dr. Manfred Rohwetter. Alle Autoren sind

bzw. waren Mitarbeiter der BfA.

Autoren der zweiten Fassung der Leitlinie:

Dr. Susanne Amberger, Dr. Jörg Beisel, Katja Fischer, Dr. Stefan Hoppe, Dr. Hanno Irle, Dr.

Manfred Rohwetter, Gabriele Sandner. Alle Autoren sind bzw. waren ärztliche Mitarbeiter der

BfA aus dem Fachbereich Medizin bzw. der Abteilung Rehabilitation der BfA.

Darüber hinaus erfolgte eine Abstimmung mit dem Grundsatzreferat der Abteilung Rehabilitation

der BfA „Recht der Rehabilitation und Teilhabe am Arbeitsleben“, mit Dr. Christiane

Korsukéwitz, Leitende Ärztin der BfA, Dr. Thomas Hillmann, Abteilungsarzt der Abteilung

Rehabilitation der BfA, sowie mit den Ärztlichen Dezernenten Christiane Härdel und Dr.

Horst Schneiders-Markworth sowie den Beratenden Dezernatsärztinnen der BfA Christine

Kraft-Bauersachs, Dr. Heide Grigo und Annelore Gelfert-Dücker.

Eine Beratung fand statt durch Dr. Eberhard V. Grosch, LVA Hannover und Dr. Reinhard

Legner, LVA Niederbayern-Oberpfalz sowie durch Rehabilitationskliniker Dr. Burkhard

Cicholas, Rehabilitationsklinik Frankenhausen der BfA, Bad Frankenhausen, Prof. Dr. Dipl.-

Psych. Michael Linden, Rehabilitationsklinik Seehof der BfA, Teltow, und Dr. Dieter Olbrich,

Reha-Zentrum Bad Salzuflen der BfA, Bad Salzuflen.

Aktualisierungen sind in dreijährigen Abständen vorgesehen.



http://infomed.mds-ev.de/sindbad.nsf/c16c5495cff945c1002567cb0043187a/f5274db2008f1559c1257110002c1fff/$FILE/RVBund-LL_Rehabed_psychische_st%C3%B6rungen_051001.pdf

[Clarissa]

da fällt mir nichts mehr ein, so ein schmarrn können auch nur solche leute verzapfen.
ich wünsche 2/3 dieser ignoranten eine umwelt-erkrankung, damit sie sehen, "dass das alles mit ein paar bunten pillen und einer therapie wunderbar hinzubiegen ist."

[Victor]

Ich plädiere dafür, daß wir uns das nicht bieten lassen.
Unerhört ist, daß sie den ICD-10 falsch interpretieren.

Gruß Victor

[Gast Angela]

Da weiß man dann, warum man zur Reha in eine psychosomatische Reha-Klinik geschickt werden soll.

Hab's mir bisher nicht bieten lassen.

Gruß Angela